OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
….....………..............., dnia .......................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .................................................................................................. w .....................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2020 r.
poz. 716 z późn. zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej
wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
– papiery wartościowe: ..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................... na kwotę: ............................................................................................................

II.
1. Dom o powierzchni: ............................. m2, o wartości: ....................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m2, o wartości: ....................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ............................................................., powierzchnia: .................................................
o wartości: ........................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: .............................................................................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
o wartości: ........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
III.
1.	Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ......................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................
...........................................................................................................................................................................
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ........................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................
...........................................................................................................................................................................
IV.
1.	Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
...........................................................................................................................................................................
2.	Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ..................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
...........................................................................................................................................................................

V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................
............................................................................................................................................................................
– osobiście .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................................
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....................................................................................
............................................................................................................................................................................
– osobiście .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
............................................................................................................................................................................
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..............................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..............................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): .........................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ............
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...........................................................................................
................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. .........................................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
......................................................	......................................
(miejscowość, data)	(podpis)

Klauzula informacyjna
dla osoby składającej oświadczenie majątkowe

Na podstawie art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobwych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), (Dz. U. UE.L  z 2016 r., 119 s.1), wobec uzyskania od Pani/Pana danych osobowych informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Iłów z siedzibą w Iłowie, ul. Płocka 2, 96-520 Iłów, email: sekretariat@ilow.pl, tel. 24 267 50 80.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych , z którym w przypadku pytań dotyczących sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych można kontaktować się na adres email:iod@ilow.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art.24h ustawy z 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym, w celu wykonania obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze związanego z przyjmowaniem, analizą, przekazywaniem do właściwych organów i instytucji  oraz publikacją oświadczeń majątkowych.
4.	Administrator nie będzie przetwarzał Pani/Pana danych osobowych w innym celu niż określony w pkt. 3 niniejszej informacji. 
5.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą podmioty zewnętrzne ściśle określone przepisami prawa, a jawna część oświadczenia majątkowego (część A ) będzie publikowana w Biuletynie Informacji Publicznej zaś dane wykazane w części B są niejawne i nie będą udostępniane innym odbiorcom, za wyjątkami określonymi przepisami prawa, zobowiązującymi administratora do przekazywania danych zawartych w aktach, w tym danych osobowych, innym organom w ramach prowadzonych postępowań. Organy te nie są jednak uznawane za odbiorców tych danych, a przetwarzanie przez nie Pani/Pana danych osobowych musi być zgodne z przepisami o ochronie danych, mającymi zastosowanie do celów przetwarzania.
6.	Administrator nie będzie przekazywał Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
7.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegały profilowaniu.
8.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 6 lat.
9.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencją ich niepodania będzie naruszenie przepisów ustawy o samorządzie gminnym.
10.	Jednocześnie informuję, że ma Pani/Pan prawo do:
a) żądania dostępu do danych osobowych w siedzibie administratora, uzyskania kopii danych osobowych,
b) żądania sprostowania danych osobowych,
c) żądania ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych oraz usunięcia, przy czym uprawnienie to może być zrealizowane po okresie nie krótszym niż okres przechowywania danych.
11.	 Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w Warszawie, Urząd Ochrony Danych Osobowych, 00-193 Warszawa, ul. Stawki 2, tel.: 22 531 03 00, jeśli uzna Pan/Pani że przetwarzanie danych narusza przepisy o ochronie danych osobowych.